CONDILOMI DI COPPIA a cura del dermatologo Dott. Gaetano Scanni, Bari
Cosa fare per il partner maschile quando una donna scopre di avere un'infezione da HPV, il virus che causa i condilomi dell'apparato genitale
Parole chiavi: Peniscopia, Penescopia, Vulvoscopia, Dermatoscopia dei genitali, Videodermatoscopia genitale
Oggetto della scheda: lo scopo di questa scheda è quello di incoraggiare la visita del proprio compagno quando tutto è (o sembra) ancora normale. L’esperienza clinica del Dr. Scanni è favorevole all’esame video-dermatoscopico perché aiuta a riconoscere i condilomi più piccoli permettendo una terapia più mirata e precoce dell’infezione.
Difficoltà: l'argomento sebbene sia impegnativo è scritto in un linguaggio chiaro che comunque richiede una certa attenzione nella lettura. Chi vuole può consultare direttamente i casi clinici cliccando -> QUI
Nella vita di ogni uomo e donna sessualmente maturi, le possibilità di incontrare un virus HPV (human papilloma virus) sono normalmente molto alte. Il virus infatti è abbastanza diffuso nell'ambiente tanto che si può venire a contatto già con i primi rapporti sessuali .
Nella maggior parte dei casi il virus viene eliminato dalle difese immunitarie anche se è necessario qualche mese durante i quali si può diventare portatori sani (infezione subclinica o latente).
In altri casi dopo questo contatto possono svilupparsi delle "escrescenze" inizialmente abbastanza piccole da non essere notate a occhio nudo. In tempi variabili queste strutture superficiali si fanno più grandi tanto da poter essere riconosciute specie sui genitali maschili esterni più facili da esaminare rispetto a quelli femminili prevalentemente interni.
Queste “protuberanze” di natura virale prendono il nome di CONDILOMI noti anche come verruche genitali o creste di gallo. Normalmente sono asintomatiche, hanno un colore variabile rosa-bruno a secondo se si sviluppano su cute o mucose e sono di consistenza morbida.
Purtroppo i condilomi disperdono il virus HPV nelle zone sane circostanti diffondendo l’infezione anche in altre parti ma, specialmente durante i rapporti sessuali, questi virus possono passare al partner contagiandolo senza produrre alcun fastidio o segno locale distintivo. La problematica più importante è quindi rappresentata dalla facilità con cui tale infezione sessualmente trasmessa si diffonde tra le coppie se non s’interviene in tempo con adeguate misure preventive e terapeutiche.
Oggi sappiamo che ci sono numerosi tipi di virus HPV tra i quali alcuni (HPV 16-18) molto pericolosi perché capaci di innescare trasformazioni cellulari che a secondo della sensibilità e predisposizione di ciascuna donna, nel tempo, possono portare allo sviluppo di tumori ai genitali. Per questa ragione da qualche anno si è dato inizio ad una campagna vaccinale rivolta alle ragazzine in età peri-puberale allo scopo di creare una difesa immunitaria specifica capace di bloccare questi virus già dalle prime esperienze di coppia (vedi link).
Contemporaneamente è stata attivata anche una campagna di screening che attraverso una lettera spedita a casa, invita donne adulte a sottoporsi a visita ginecologica per capire con uno specifico PAP test se all'interno dei loro genitali (vagina-utero) sono presenti virus ad alto rischio (HPV 16-18) nella fase in cui non hanno ancora dato inizio a trasformazioni pericolose. Per fortuna il tempo necessario affinché queste trasformazioni generino un tumore vero e proprio è di numerosi anni.
Si capisce bene come queste visite (gratuite) abbiano un importante scopo preventivo a cui non si deve affatto mancare perché permettono di individuare in anticipo i precursori del tumore del collo dell’utero iniziando le cure quando tutto è ancora normale.
Quando una donna scopre di essere positiva a questi test la prima cosa a cui pensa è cosa può essere fatto per il proprio compagno. Al momento per i maschi non è prevista alcuna vaccinazione o esami particolari.
Invece è assolutamente raccomandabile una visita dettagliata dei genitali dell’uomo anche quando sembra tutto a posto. Lo scopo è quello di poter intercettare altri virus HPV che sono alla base dei condilomi comuni di cui abbiamo parlato inizialmente.
La visita dermatologica a cui un maschio si deve sottoporre è composta di 3 parti:
-la raccolta della storia clinica personale (anamnesi con domande specifiche)
-l’esame visivo diretto con ispezione del pube, asta, scroto e regione anale
-esami specifici con strumenti dermatologici
Nel corso della visita può essere necessario eseguire tamponi microbiologici per la ricerca di batteri e funghi da inviare in un qualsiasi laboratorio. In altri casi è necessario aggiungere la ricerca dei virus HPV (papilloma virus umano). Questa procedura che normalmente è eseguita in ospedali oggi è disponibile anche nello studio del Dr Scanni . Il prelievo verrà consegnato solo a laboratori specializzati in questo settore. Entrambe le procedure sono indolore perché non invasive.
Da qualche tempo i dermatologi hanno a disposizione un dispositivo ottico che favorisce la distinzione dei condilomi nella loro fase iniziale quando cioè sono troppo piccoli per essere riconosciuti ad occhio nudo.
Si tratta del video-dermatoscopio digitale paragonabile a tutti gli effetti ad un vero microscopio. Attraverso un gel lo strumento viene appoggiato sulla pelle e senza arrecare alcun fastidio ingrandisce la pelle fino a 200 volte. A tale potere d’ingrandimento è possibile individuare qualsiasi cosa “estranea” si sviluppi sugli organi genitali. L'esame che per semplicità viene chiamato penescopia (o peniscopia) ha lo scopo di memorizzare qualsiasi lesione sospetta per studiarne sia la struttura interna sia un eventuale suo accrescimento a distanza di tempo.
A seconda della situazione poi si potrà decidere per una semplice osservazione a tempi programmati, per una cura con farmaci locali o direttamente per una crioterapia o asportazione. Sarà il dermatologo a valutare caso per caso. Nella donna lo stesso esame si chiama vulvoscopia ma è il ginecologo ad eseguirla.
A scopo preventivo si raccomanda a tutti i soggetti che hanno un attività sessuale di rispettare le regole igieniche prima e dopo i rapporti, e nello specifico, di prendere l'abitudine di guardare con attenzione la pelle dei genitali per crearsi una "mappa mentale" di ogni cambiamento possa apparire nel tempo. Quando uno dei due partner scopre di aver contratto l'infezione HPV deve esortare il proprio compagno a sottoporsi ad una visita dermatologica o ginecologica per iniziare la cura correttamente (evitando così l’effetto ping-pong).
Chi pratica rapporti a rischio invece deve proteggersi indossando il profilattico prima del rapporto avendo bene in mente che tale dispositivo riduce ma non azzera del tutto il rischio di contagio virale.
Circa i tempi d’incubazione bisogna sapere che la finestra asintomatica tra il contatto con il virus e la comparsa del condiloma sui genitali può essere imprevedibilmente lunga. Se però entro 6-8 mesi non accade nulla, si può avere una ragionevole certezza che l'infezione sia stata eliminata spontaneamente dalle proprie difese immunitarie.
Come sempre non mancano le eccezioni specie se i rapporti avvengono lungo la "linea rossa" di un rischio più alto come accade quando si hanno contatti con partner numerosi o contatti a pagamento dove la possibilità di contrarre malattie sessualmente trasmesse (anche di altro tipo) è sempre altissima.
In conclusione la questione “condilomi” può apparire complessa e scoraggiante specie per le giovani coppie che vivono questi problemi come un’interferenza inaccettabile alla propria libertà affettiva/sessuale. Nella gestione pratica delle cose però è più che sufficiente procedere semplicemente ad un’auto-ispezione periodica della regione ano-genitale in maniera da consultare uno specialista ai primi segni sospetti.
Nello studio dermatologico del Dott. Scanni è attiva una intensa collaborazione con i colleghi ginecologi, requisito indispensabile per mettere a disposizione della coppia le competenze specialistiche rispettive più aggiornate a causa della variabilità clinica con cui si manifestano i condilomi e per facilitare la gestione nel tempo delle infezioni HPV (mancate diagnosi, false positività, monitoraggio delle recidive).
A seguire si riportano alcuni casi esemplificativi di condilomi esterni e le motivazioni a favore dell’impiego del video-dermatoscopio digitale per una diagnosi precoce ed una terapia più mirata.
I risultati di questa metodica diagnostica sono stati già presentati dal Dr. Scanni in congressi dermatologici dedicati alla Entodermoscopia.
Fig.01 Penescopia. Descrizione della visita dermatologica nel maschio (Protocollo personale).
1° parte: valutazione con luce normale della cute del pube, asta, scroto e a seguire delle mucose del prepuzio e del glande. Se possibile, la visita viene effettuata con una peluria “accorciata” per rendere l’esame più agevole (non è necessario rasarsi a zero).
2° parte: valutazione con lampada di Wood per evidenziare un’eventuale presenza di particolari batteri e funghi superficiali della regione inguino-scrotale.
3° parte: penescopia o peniscopia con video-dermatoscopio digitale. L’ingrandimento che l’apparecchio raggiunge (50-200x) permette di distinguere strutture invisibili ad occhio nudo. Queste informazioni possono essere utili sia nella fase diagnostica (diagnosi precoce) sia nel follow-up per scoprire in anticipo ricadute di condilomi già sottoposti a cura (fallimento terapeutico).
Fig.02 La rasatura è richiesta solo quando il paziente deve applicarsi autonomamente prodotti locali (lozioni o creme) per la cura dell’HPV.
Fig.03 Penescopia. Caso clinico n°1. Dimostrazione dell’utilità della video-dermatoscopia digitale nella diagnosi delle lesioni sotto la soglia visiva.
Il caso in questione riguarda un giovane maschio che avendo sviluppato dei condilomi (rettangolo rosso) decide di sottoporsi a visita dermatologica. Sua convinzione era che il problema fosse limitato solo in quella sede. Però già ad un esame ispettivo più accurato le cose non stavano proprio così.
La freccia gialla “A” indica un condiloma ai confini della discriminazione visiva, sfuggito al paziente. La freccia gialla “B” indica una zona normale con una leggera irregolarità della superficie meritevole di essere analizzata con il video-dermatoscopico.
Fig.04. Penescopia. Caso clinico n°1. Peniscopia della cute dell’asta ingrandita 30 volte (dry dermoscopy).
L’area segnata con la freccia gialla “B” della precedente foto, è qui ingrandita in dermatoscopia per svelare tutta la sua struttura microscopica.
Nelle aree cerchiate di rosso sono riconoscibili tre “condilomi in miniatura” responsabili di quelle minime imperfezioni notate ad occhio nudo. Altrettanto interessante però è anche lo sfondo cutaneo tra i cerchi rossi.
Tutte le frecce gialle indicano dei micro-rilievi assenti sulla pelle sana circostante. E’ possibile che le alterazioni indicate da queste frecce rappresentino “spot virali” potenzialmente destinati a sviluppare altri condilomi (precursori sub clinici).
Fig.05 Penescopia. Caso clinico n°2. Un altro esempio dell’utilità dell’esame dermatoscopico digitale nella diagnosi di condilomi iniziali (condilomatosi sub-clinica).
Si tratta di un giovane maschio la cui moglie aveva già sviluppato condilomi in regione anale. All’esame clinico diretto già ad occhio nudo si riscontravano grossolane lesioni virali sul pube (foto non riportata) ed una normale apparenza del resto della cute del pene. Essendo però molto alta la probabilità che fossero state contagiate anche altre parti dei genitali, il paziente è stato sottoposto ad un esame video-dermatoscopico approfondito di tutta l’asta. Nella Fig.05 prima a piccolo (A) poi a maggiore ingrandimento (B), si vede una minuscola area ispessita con all’interno puntini rossi da considerare come i vasi che normalmente alimentano il condiloma.
La diagnosi finale è stata quindi di “condilomatosi sub-clinica” o sotto soglia diagnostica.
Conclusioni: questi due esempi forniscono dati oggettivi che dimostrano come nel corso di una visita dermatologica standard l’esame video-dermatoscopico (peniscopia) permette di “indirizzare” la terapia anche su zone che sarebbero state ignorate perché ritenute di minore importanza o perché considerate apparentemente normali.
Oggi non tutti i dermatologi sono concordi nel considerare utile la valutazione video-dermatoscopica dei pazienti affetti da condilomi. E però opinione dello scrivente che nel campo delle infezioni da HPV la visita ristretta a solo ciò che si vede ad occhio nudo costituisca uno dei motivi alla base di guarigioni incomplete. Le frequenti recidive dopo i comuni trattamenti in realtà potrebbero essere dovuti a micro focolai di HPV (come quelli mostrati in Fig. 04-05) che trascurati in prima battuta impiegano più tempo per manifestarsi. In questa evenienza piuttosto di parlare di vere e proprie ricadute si dovrebbe pensare all’espressione posticipata di un’infezione non ancora completamente risolta con il primo ciclo di cure.
E’ plausibile quindi ritenere che in "casi selezionati" l’esame video-dermatoscopico rappresenti un vantaggio per la gestione della terapia locale. Unico inconveniente pratico è rappresentato dall’allungamento dei tempi della visita dovendo il medico analizzare più in dettaglio lo stato dei genitali esterni del paziente. Anche la valutazione delle immagini può richiedere tempi supplementari che il medico deve dedicare fuori dalla visita. L’interpretazione dei risultati dermatoscopici non è quindi sempre facile o immediata e uno studio dettagliato è spesso obbligatorio.
La comunicazione dell’esito finale dell’esame al paziente può per queste ragioni avvenire in un momento successivo alla prima visita indipendentemente dalla complessità del quadro clinico.
Pannello Fig.05 Carrellata di condilomi esterni floridi in area ano-genitale prima e dopo la cura.
Il pannello della fig.05 mostra alcuni esempi di condilomatosi comune prima (sinistra) e dopo (destra) una cura non ablativa cioè di un trattamento eseguito senza ricorrere alla chirurgia o altre tecniche invasive come crioterapia, diatermocoagulazione o laser. Le manifestazioni virali sono tutte regredite anche senza ricorrere a terapie energiche. Il follow-up a 3/6 mesi rimane comunque sempre necessario per intercettare precocemente possibili recidive.
Altre utili informazioni sull'argomento sono disponibili su questo sito al seguente link:
Progetto HPV-Partner Consultorio Maschile
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Dott. Gaetano Scanni
Dermatologo
Bari
Entodermoscopy-Lab laboratorio per lo studio e la diagnosi dermatoscopica precoce delle malattie cutanee trasmissibili
Upload 2013-09-07
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