SCABBIA UMANA a cura del Dermatologo Dott. Gaetano Scanni a Bari

Un'infestazione tutt'altro che facile da diagnosticare e curare. Novità per i casi più "difficili".

 

Parole chiavi: Ectoparassitosi da acari, Acariasi, Scabbia norvegese, Rogna sarcoptica (animali)

 

Oggetto della scheda:  questa scheda divulgativa ha lo scopo di favorire l’inquadramento diagnostico di quei pruriti insistenti che per diverse ragioni non hanno ricevuto una diagnosi corretta. La scabbia purtroppo rappresenta ancora oggi un banco di prova insidioso per qualsiasi medico e per gli stessi dermatologi. L’esame dermatoscopico da qualche anno ha rivoluzionato il percorso di questi casi “difficili” potendo aiutare a identificare rapidamente l’acaro direttamente sulla pelle dei pazienti abbreviando così la risoluzione del prurito.

 

Guida alla lettura:  la scheda è composta da una prima parte che parla sinteticamente della scabbia, da una seconda che elenca le tipologie di scabbia che un dermatologo può incontrare e da una terza in cui si mostrano le foto di alcuni casi. Chi vuole iniziare da questi ultimi può cliccare -> QUI

 

Difficoltà:  la scheda anche se suddivisa in sezioni autonome, non è formulata per una lettura rapida. L’argomento è complesso perciò la sua comprensione richiede la giusta attenzione e il tempo necessario. Inoltre viene dato molto spazio alla descrizione di casi specifici per soddisfare le esigenze di quei pazienti  che devono risolvere “situazioni complesse”.  

 

 

    

 

PRENOTAZIONI DELLE VISITE

A causa della contagiosità della patologia, una richiesta telefonica viene soddisfatta entro 24 ore dalla chiamata (compatibilmente con le urgenze già in attesa).

 

1° Parte

  Cos’è la scabbia?

Sinonimi della scabbia: Acariasi umana, Infestazione da acaro della scabbia, Ectoparassitosi da Sarcoptes scabiei.

 

L’AGENTE CAUSALE DELLA SCABBIA

La scabbia è un’infestazione o ectoparassitosi che si sviluppa solo negli strati più superficiali della pelle. L’agente responsabile è un aracnide di 8 zampe denominato Sarcoptes scabiei hominis  abbastanza piccolo da essere visibile solo al microscopio  (0,4 x 0,3 mm). Il ciclo biologico di questo parassita prevede diversi passaggi maturativi di cui alcuni abbastanza conosciuti (galleria, acaro femmina, uova e feci) e altri poco documentati che attualmente sono oggetto di approfondimento da parte dell’Entodermoscopia (EDS) scienza dermatoscopica a indirizzo entomologico. (www.entodermoscopy.net)

I SINTOMI DELLA SCABBIA

La scabbia può essere considerata una sindrome pruriginosa insistente-intermittente, non sensibile agli antistaminici e cortisonici, inizialmente circoscritta nelle parti dove avviene il contagio (polsi, gomiti, ascelle, capezzoli, glutei, genitali ecc.) poi generalizzata al resto del corpo. Si accentua con il caldo e abbastanza tipicamente la sera a letto

Il grattamento istintivo del paziente aggiunge altri problemi, provocando reazioni locali di tipo eczematoso o infettivo che possono condurre a conclusioni diagnostiche errate.  Per questo la diagnosi della scabbia non è mai da considerare scontata anche per gli stessi  specialisti del settore.

IL CONTAGIO DELLA SCABBIA

Il contagio avviene principalmente attraverso contatti diretti pelle-a-pelle ripetuti e/o prolungati. Una minoranza dei casi attraverso lenzuola o vestiti già contaminati. La via sessuale invece è la modalità più importante negli adulti sessualmente attivi.

La scabbia non sa distinguere tra le persone pulite e quelle “sporche”.  Il luogo comune, secondo cui lavandosi spesso si riescono ad evitare infestazioni non è corretto. Anzi l’igiene troppo spinta attenua, in questo caso, le tracce dell’acaro portando i medici fuori strada con un notevole ritardo nella diagnosi e terapia (vedi dopo scabbia delle persone pulite).

Il tempo d’incubazione asintomatico può durare fino a 1 mese durante il quale l’acaro colonizza parti sempre più estese della pelle senza suscitare alcun fastidio. Il prurito viene considerato il risultato della reazione immunitaria allergico-simile ai prodotti dell’acaro (saliva, feci e altre sostanze). Infatti in caso di seconda infestazione il prurito compare molto rapidamente in meno di 48 ore.

LA TERAPIA DELLA SCABBIA

Si guarisce, ma può richiedere tempo e molta attenzione. Diverse soluzioni farmacologiche sono disponibili. La permetrina è un efficace scabicida e può essere applicata anche sui bimbi piccoli o in gravidanza, il crotamitone è attivo in particolare sul prurito, il benzoato di benzile è il più economico ma con potenziali effetti irritativi e un odore intenso. Altri prodotti meno impiegati sono lo zolfo e l’ivermectina per bocca promettente ma momentaneamente off-label.

 

A COSA SERVE L'ESAME DERMATOSCOPICO NELLA SCABBIA

 

Questa scheda divulgativa punta a trattare le forme "particolari” di scabbia perché sono quelle che necessitano di un’esperienza clinica specifica e di una strumentazione adeguata.

Il Dr. Scanni è impegnato da diversi anni nello studio dermatoscopico della parassitosi cutanee (entodermoscopia). Con il dermatoscopico digitale è possibile chiarire casi complessi come quelli che non guariscono anche dopo terapie multiple o quelli che non hanno ancora ricevuto una diagnosi corretta.

Da quando la pelle può essere ingrandita con un piccolo microscopio senza  arrecare alcun fastidio al paziente, la diagnosi di molte patologie è stata migliorata specie nel campo dei nei e dei tumori cutanei. Se la dermatoscopia si utilizza per studiare le parassitosi prende il nome di Entodermoscopia neologismo ottenuto dalla fusione di due parole: entomologia+dermoscopia.

Il Dr. Scanni che si occupa già da molti anni di questo settore, ha accumulato un’esperienza sufficiente per poter interpretare con affidabilità i segni cutanei che tali parassitosi determinano.

La scabbia è tra le ectoparassitosi quella che più ha goduto dei vantaggi dell’esame dermatoscopico.  Fino a qualche tempo fa si usava cercare l’acaro della scabbia grattando le lesioni sospette per poi esaminarle su un vetrino al microscopio ottico. Questa procedura richiede non meno di 20 minuti e non sempre porta a risultati certi.  La dermatoscopia invece si svolge direttamente sul paziente senza perdita di tempo con risultati più affidabili perché si possono vedere molte più aree sospette ma specialmente perché si riesce a fare diagnosi rispettando la situazione locale in cui l’acaro si trova. Insomma se si vuole fare un paragone si tratta di una  procedura che ricorda quelle impiegate nello studio di alcune specie animali in cui  l’habitat deve rimanere integro per poter capire meglio le loro abitudini (G. Scanni).

L’esame dermatoscopico per la scabbia può essere effettuato da qualsiasi dermatologo, però nel corso delle sue ricerche il Dr. Scanni  ha messo a punto metodiche sensibili e strumenti particolarmente dedicati al fine di identificare con sicurezza la scabbia anche nelle forme più difficili.

Ed è proprio a quest’ultime che il medico si rivolge.

 

Fig 01. Esame con dermatoscopio digitale in immersione (wet-dermoscopy).

L’acaro ha la parte anteriore del suo corpo più scura che permette di identificarlo come una linea bruna circonflessa o a  “V”. Il cunicolo che si trova alle sue spalle scavato nello strato superficiale della pelle rappresenta un tunnel che crea bolle nel liquido usato sotto il dermatoscopio. L’aspetto che ne deriva lo rende assomigliante ad una scia bianca di un aereo in quota.  Questi particolari però possono variare a seconda della tecnica e dello strumento usato (G. Scanni). 

 

 

2° Parte.

Le varie facce della scabbia

Segue un elenco di condizioni cliniche incontrate nell’attività ambulatoriale personale del Dr. Scanni.

 

SCABBIA DOPO RICOVERO OSPEDALIERO

Non si tratta di un paradosso, perché la scabbia può essere contratta anche in ospedale dove si dà per scontato che almeno alcuni rischi siano sotto controllo. Invece qualche volta può capitare come dimostrato da articoli di cronaca che la malattia si diffonda subdolamente in strutture private o pubbliche di varie parti d’Italia.

La spiegazione è riconducibile al fatto che chi è costretto a ricoverarsi generalmente ha patologie molto importanti  in primo piano a cui i dottori danno la massima attenzione. Un eventuale prurito in questo contesto finisce per essere interpretato erroneamente come un sintomo “innocuo” come per esempio un’allergia a terapie fatte in corsia. Alla dimissione il paziente torna a casa con un prurito più o meno intenso che all’interno della malattia principale non ha ricevuto una terapia corretta. Si arriverà alla diagnosi di scabbia solo dopo l’insuccesso di tutti i tentativi  fatti dai medici di famiglia.

 

SCABBIA DEGLI ANZIANI NELLE CASE DI RIPOSO

Spesso  l’invecchiamento si associa alla perdita dell’autosufficienza che costringe i parenti ad affidare i loro cari a residenze protette o case di riposo specializzate. Altri ospiti invece conservano una certa libertà di movimento che permette loro di uscire durante la giornata.

In questa condizione si può inserire un contagio accidentale che fa entrare la scabbia in luoghi considerati “protetti”. Anche in questo caso la scabbia tarda ad essere riconosciuta perché si nasconde tra le patologie della vecchiaia come il prurito senile che a questa età è comune a causa della secchezza e sensibilità della pelle. Altro sull'argomento su questo link.

 

SCABBIA DA CAREGIVER (badante, assistente alla persona, ecc.)

E’ difficile parlare di questa tipologia perché si rischia di cadere in discriminazioni inopportune. Non è intento del medico colpevolizzare alcuno, ma nella casistica personale  si sono verificati realmente rari casi con questa dinamica. Non si deve quindi pensare che coloro che si prendono cura dei nostri anziani siano più a rischio di “infezioni” specie se si tratta di persone fidate che prestano servizio già da tempo. 

Ma può accadere di contrarre involontariamente l’infestazione frequentando chi, arrivato da poco sul nostro territorio,  non ha ancora raggiunto un tenore di vita adeguato da potersi garantire situazioni ambientali e igieniche idonee.

Nelle scabbie così determinate è importante valutare contemporaneamente con una visita dermatologica se la dermatite dell’anziano è presente anche nel badante magari in forma poco evidente.

Per correttezza va detto che l’acaro può procedere anche nella direzione opposta quando è l’anziano per primo a contrarre l’infestazione (es. in ospedale o case di riposo). In questa evenienza è il badante ad essere contagiato date le operazioni effettuate a stretto contatto tipiche del suo lavoro.

Si comprende benissimo quanta prudenza è richiesta tenendo conto che l’obbiettivo principale non è capire da chi è partita l’infestazione piuttosto quello di guarire tutti al meglio.

 

SCABBIA DEI TURISTI

Bisogna considerare che le nuove mete turistiche raggiungono parti del mondo dove la scabbia può essere più comune che da noi. Se il viaggio si arricchisce di “contatti diretti” con la gente del luogo il rischio di prendere la scabbia o una pediculosi aumenta.  Si tratta di assumere un comportamento di sicurezza al rientro in albergo utilizzando saponi allo zolfo o altri antisettici con un risultato però non garantito.

Ma è anche possibile prendere la scabbia viaggiando dentro i confini se l’albergo non adotta una rigida politica igienica delle lenzuola e degli ambienti se precedentemente hanno ospitato persone con scabbia attiva.

Se il turismo si estende anche alla sfera sessuale, il contagio non riguarda solo la scabbia ma anche  piattole, virus (molluschi, condilomi, epatiti, HIV) e germi delle più comuni malattie sessualmente trasmesse (sifilide, gonorrea, uretriti).

 

SCABBIA MASCHERATA / SCABBIA IN INCOGNITO / SCABBIA NELLE CO-MORBILITÀ

Questa tipologia può colpire chiunque, senza riferimento allo stato sociale o igienico personale. Si tratta di persone che hanno già un’altra malattia di base in grado di produrre autonomamente prurito al punto da non renderlo facilmente distinguibile da quello della scabbia. Il diabete è la condizione più frequente, seguono le patologie del fegato con stasi biliare, l’insufficienza renale specie se in dialisi, i disturbi neurologici degenerativi , quelli  emotivi compulsivi dell’ansia-depressione e altre malattie che alterano la cute e/o la percezione degli stimoli esterni.

Si dicono scabbie mascherate non solo perché una malattia già presente copre la scabbia ma anche perché una terapia iniziale aspecifica effettuata con creme cortisoniche ed antistaminici è in grado di alterare sufficientemente il quadro clinico tanto da portare fuori strada. E’ un errore in cui possono incorrere non solo i medici di famiglia ma anche gli stessi dermatologi. Infatti per questa ragione la scabbia è descritta nei testi come la “grande simulatrice”.

 

SCABBIA DELLE PERSONE PULITE

Chi ha molta cura per l’igiene del corpo eseguendo più docce al giorno in caso di contagio impedisce all’acaro di esprimere quei segni che il dermatologo ha imparato a conoscere quando la malattia ha la libertà di svilupparsi completamente. Purtroppo per quanto si possa lavare la pelle, un’infestazione già in atto non guarisce. Al contrario la si rende meno riconoscibile al punto da essere scambiata con altre patologie più comuni (eczemi da nichel, prurito da stress, allergie alimentari o da farmaci, ecc.). In questo tipo di scabbia l’esame ad occhio nudo non può bastare mentre diventa particolarmente utile quello con il dermatoscopio.

 

SCABBIA DOPO RAPPORTI SESSUALI OCCASIONALI

La scabbia è elencata tra le malattie sessualmente trasmesse. Poiché in questi casi il contatto pelle-a-pelle è abbastanza esteso , l’acaro riesce a passare da un corpo all’altro senza difficoltà. L’incubazione può essere anche di 1 mese, perciò può succedere che il paziente non riesca a mettere in relazione il prurito con il vero motivo responsabile (a condizione che il partner fosse infetto).

 

SCABBIA NELLE SCUOLE

Nelle collettività più importanti come la scuola, ogni infestazione merita di essere  seguita con attenzione per il rischio di poter coinvolgere un numero elevato di individui. Per fortuna a differenza della pediculosi della testa molto più comune, la scabbia raramente è segnalata nelle scuole. Però è accaduto. In questo caso la diagnosi è impegnativa perché nei bambini il prurito della scabbia si può nascondere dietro una dermatite atopica o altre condizioni che portano il bambino a toccarsi ripetutamente (altre dermatiti , tic comportamentali, ecc).  Anche in questa condizione l’esame dermatoscopico della pelle mette il dermatologo nelle condizioni di chiarire la diagnosi con affidabilità.

 

SCABBIA IN ETA’ PEDIATRICA

La scabbia può colpire ogni età. Nei bambini piccoli al di sotto di un anno l’infestazione è in gran parte dovuta al contagio da una mamma che si gratta senza ancora aver ricevuto la diagnosi corretta. Anche in questo caso il riconoscimento nell’adulto della scabbia può subire un certo ritardo perché alcune gravidanze si associano ad un prurito riconducibile a cause ormonali-metaboliche che possono mascherare un’eventuale infestazione  prima o dopo questo periodo.

Il contatto stretto con la mamma favorisce il passaggio dell’acaro al figlio che per la relativa immaturità cutanea di questa età  riesce a localizzarsi anche in sedi normalmente risparmiate nell’adulto. Infatti nell’infanzia il Sarcoptes scabiei può trovarsi sul volto o sulla testa oppure sul palmo delle mani o sulle piante dei piedi. Oltre alla localizzazione anche la reattività cutanea è diversa  tanto che non è difficile vedere intense reazioni bollose o nodulari.

Se un piccolo dopo i 3 mesi inizia a grattarsi la diagnosi più probabile è una dermatite atopica ma è bene tenere a mente che l’altra causa importante di prurito in questa età è proprio la scabbia. La dermatoscopia si rivela molto utile perché in mani esperte permette una diagnosi istantanea senza ricorrere a procedure fastidiose per i bimbi.

 

SCABBIA PERSISTENTE 

Questa tipologia riguarda persone a cui la diagnosi di scabbia è stata fatta correttamente. Anche la terapia è stata prescritta secondo i protocolli accreditati. Ma ciò nonostante a distanza di qualche tempo il prurito ricompare per una mancata eradicazione individuale o ambientale. Spesso si tratta di coppie di mezza età in cui uno dei partner ha ricontagiato l’altro inconsapevolmente. Tutti questi casi hanno un elemento  in comune: la ripetizione di più cicli di terapie topiche (generalmente Benzoato di Benzile al 25%) su indicazione medica o più semplicemente per iniziativa degli stessi pazienti.

Purtroppo quando la scabbia non guarisce entro tempi ragionevoli  (max 1 mese) può capitare che le applicazioni ripetute di scabicidi portino alla sensibilizzazione della pelle verso questi farmaci. Come conseguenza si sviluppa uno stato irritativo o eczematoso che alimenta nuovo prurito piuttosto che togliere quello già presente della scabbia. La situazione perciò può apparire, agli occhi anche dello stesso specialista, molto confusa perché  non si riesce a comprendere se si tratta ancora di scabbia o di una “allergia” a scabicidi o di entrambe le cose.

L’unica maniera per venire a capo è dimostrare la presenza dell’acaro con l’esame al microscopio ottico che però richiede tempo e pazienza da parte del medico, requisiti non sempre possibili. La dermatoscopia proprio in questi casi mostra di essere molto utile per la capacità di individuare i segni dell’acaro anche incompleti (casistica personale) in tempi brevi con una buona affidabilità purché eseguita da medici allenati in questo settore.

 

SCABBIA DA ACARI ANIMALI O VEGETALI ( Acariasi minori )

Ogni animale ha un suo specifico acaro della scabbia. Questo significa che non è possibile che gli uomini s’infettino dagli animali. In natura la specificità degli acari è nota, ma è anche noto che questi acari sono capaci di aggredire la pelle umana anche senza insediarsi in maniera definitiva.  La ricerca dell’acaro sulla pelle infatti è negativa. La dermatoscopia non è al momento una soluzione alternativa migliore. Così succede che il prurito viene avvertito prevalentemente nelle zone in cui si ha più contatto con l’animale perciò basta allontanarlo o curarlo per vedere guarita questa pseudoscabbia che colpisce i proprietari di animali da compagnia.

Vanno citate anche dermatiti pruriginose  prodotte da acari che vivono nelle derrate alimentari o su volatili che colonizzano tettoie o condizionatori. Del tutto particolare è invece la scabbia che coinvolge cavalli e i fantini. L’entodermoscopia sta studiando tutte queste forme nell’intento di individuare qualche segno distintivo non ancora conosciuto da sfruttare nella diagnosi in vivo. 

 

 

3° Parte 

I casi clinici

 

PRENOTAZIONI DELLE VISITE

A causa della contagiosità della malattia, una richiesta telefonica viene soddisfatta con la massima celerità  entro 24 ore dalla chiamata (compatibilmente con le urgenze già in attesa).

 

ATTENZIONE:  un’eventuale somiglianza tra le condizioni di chi legge e i casi descritti non deve automaticamente portare alla conclusione di un’infestazione in atto perché la "visita medica classica" rimane un passaggio indispensabile che non può essere sostituito da alcuna divulgazione medica su internet .

 

   Fig 02. Scabbia in casa protetta. Anziano con comorbilità.

       Fig 03. Esame dermatoscopico per la diagnosi di scabbia attiva in un anziano

Purtroppo il Sarcoptes scabiei può raggiungere anche luoghi “protetti” come ospedali o case di riposo per soggetti avanti con l’età o con qualche grado di disabilità. In questo caso l’infestazione che si era diffusa anche ad altri ospiti della struttura era stata per un po’ di tempo scambiata per un prurito senile o per un segno di altre malattie di base. La localizzazione ai palmi ricorda la scabbia nei bambini.  Queste situazioni che impongono una diagnosi rapida per bloccare la diffusione possono ricevere concreti  vantaggi dall’ausilio sistematico del dermatoscopio. I segni dell’acaro sarebbero facilmente evidenti e farebbero iniziare in tempo le cure giuste. L’entodermoscopia richiede maggiori competenze nel campo entomologico che però restituiscono precocità nella diagnosi e nell’inizio della terapia specifica.

 

 

Fig 04. Scabbia neonatale/pediatrica. Manifestazioni bollose o nodulari.

Fig 05. Dermatoscopia di scabbia in età pediatrica

Nei bambini piccoli la pelle non ha ancora maturato tutte le funzioni difensive dell’adulto. La scabbia a questa età raggiunge anche la testa o le regioni palmo-plantari. Il prurito (o irrequietezza ingiustificabile)  può accompagnarsi a manifestazioni cutanee bollose o nodulari. Per non correre il rischio di attribuire i sintomi ad altre dermatiti (es. dermatite atopica, malattie bollose)  è meglio eseguire una buona anamnesi ed esaminare qualche lesione con il dermatoscopio.  La presenza di cunicoli e di acari viene facilmente dimostrata dall’esame dermatoscopico che non arrecando alcun fastidio ai bimbi trova in questo campo la sua giusta indicazione.

 

 

Fig 06. Scabbia in incognito. Donna affetta da eczema da Nichel.

In questo caso le manifestazioni cutanee avevano suggerito inizialmente la diagnosi di un eczema “da casalinga” perché la paziente soffriva anche di una sensibilizzazione al Nichel. In una successiva visita specialistica l’applicazione dell’entodermoscopia metteva immediatamente in evidenza la presenza di un acaro più cunicolo con al suo interno anche un uovo di Sarcoptes scabiei.

 

 

Fig 07. Scabbia persistente. Re-infestazione intra famigliare per mancata eradicazione.

In una coppia di coniugi di mezza età il prurito, già trattato con scabicidi, era ritornato nell’uomo dopo poco tempo insistendo in alcune aree tipiche come i glutei. Una eradicazione “parziale” ambientale o personale porta all’effetto ping-pong con rimbalzo da un partner all’altro con sintomatologia sfasata ma persistente. L’esame dermatoscopico confermava che l’infestazione era in atto.

 

 

Fig 08. Scabbia nelle persone pulite. Giovane donna affetta da un lieve prurito aspecifico.

Quando l’acaro non esprime liberamente tutte le sue manifestazioni locali perché disturbato da lavaggi molto frequenti è difficile accorgersi al primo colpo della scabbia. In questi casi i segni dermatoscopici possono essere appena apprezzabili ma sufficienti per chi si occupa regolarmente di questo settore. Con la diagnosi giusta, la terapia specifica mise fine ad una situazione fastidiosa che durava da diverse settimane.

 

 

Fig 09. Scabbia del viaggiatore. Giovane maschio di ritorno da un viaggio all’estero (braccio e gambe).

Fig 10. Scabbia del viaggiatore. Esame dermatoscopico positivo per “Sarcoptes scabiei hominis”.

Un fotografo professionista aveva passato qualche mese in una nazione dell’est-Europa per un reportage giornalistico. Purtroppo al ritorno aveva incominciato ad avere prurito diffuso con segni da grattamento agli arti inferiori e manifestazioni puntiformi alle braccia. Al polso erano ben visibili manifestazioni tipiche che l’esame dermastocopico confermò immediatamente come scabbia attiva. 

 

 

Fig 11. Scabbia dopo sesso occasionaleGiovane maschio alle sue prime esperienze sessuali.

Fig 12. Esame dermatoscopico sui genitali per la diagnosi di scabbia

Sebbene fosse passato meno di un mese dal momento del contagio e il ragazzo aveva quasi rimosso l’accaduto, una scabbia tipica con coinvolgimento dei genitali e del resto del tronco si era sviluppata. Convinto fosse dovuto allo stress universitario in realtà il dermatoscopio identificava sullo scroto un acaro con cunicolo relativo. E’ opportuno sottolineare che in questi casi una buona anamnesi è già in grado di far formulare una diagnosi corretta.

 

Altre informazioni si trovano sul link

"Le Parassitosi Cutanee"

 

AVVISO

 Sono possibili consulenze a distanza, solo in casi selezionati e previo contatto telefonico.

 

 

                          Entodermoscopy-Lab
                                      laboratorio per lo studio e la diagnosi dermatoscopica
                                              precoce delle malattie cutanee trasmissibili
                                                                                 
 
 
 
Upload 2014-01-17

 

 

 

Torna alla pagina iniziale

 

Il materiale fotografico impiegato in questo sito appartiene all'archivio clinico personale ed è usato rispettando le legge sulla privacy. La riproduzione delle foto da parte di terzi è possibile indicando chiaramente la fonte di provenienza. Graditi contributi fotografici di colleghi e pazienti.