DERMATILLOMANIA Disturbo di chi si danneggia la pelle con gesti volontari o automatici.
a cura del Dr. Gaetano Scanni, dermatologo a Bari
Parole chiavi: acne escoriata, escoriazione neurotica, patomimia, dermatite artefatta, skin picking disorder
Guida alla lettura
-Le complesse teorie psicoanalitiche alla base del disturbo sono state intenzionalmente semplificate. Per gli approfondimenti si rimanda ai siti specializzati.
-La scheda si sviluppa attraverso il “racconto di casi specifici ” andati a buon fine.
-Per una lettura rapida si può saltare la parte introduttiva partendo direttamente dai “casi clinici”. Cliccare> QUI.
PREMESSE
La pelle è un organo speciale molto “vicino” al sistema nervoso, infatti nell’embrione umano pelle e cervello derivano dallo stesso foglietto che si chiama ectoderma. Oltre al fortissimo legame filogenetico ce n’è uno funzionale e psicologico, altrettanto forte, che si struttura durante lo sviluppo del bambino e continua per tutta la vita. Infatti la pelle è il primo organo, insieme all’olfatto, che collega il neonato al mondo esterno. Rappresenta una specie di antenna attraverso la quale si ricevono segnali dall’ambiente ma anche viceversa un organo attraverso il quale comunichiamo all’esterno le nostre emozioni anche quelle più profonde.
DIAGNOSI
La diagnosi di dermatillomania si fa quando una persona attraverso qualche attrezzo o più facilmente con le sue stesse mani, si pizzica, si graffia, crea ferite più o meno profonde o qualsiasi altro trauma che altera l’integrità esterna del corpo. Possono essere coinvolte solo piccole zone (es. il volto) oppure tutto il corpo.
PSICOLOGIA
Quando si parla di dermatillomania, inevitabilmente si sfiora il campo della psicologia che per sua natura è alquanto complesso perciò in questa scheda mi limiterò a sviluppare solo le tematiche più vicine alla vita quotidiana che tale disturbo comporta.
La prima cosa da dire è, che chi soffre di questo disturbo, non deve essere considerato “diverso” dagli altri ma piuttosto una persona che deve imparare ad esprimere certe emozioni senza maltrattare la propria cute.
Il grado di consapevolezza di questa inusuale abitudine può variare a secondo dei soggetti provocando sensi di colpa oppure la negazione del problema a priori. A volte il soggetto maschera le ferite del volto con acconciature particolari oppure trasferisce il problema su un piano esterno ad esempio del tipo “nessuno riesce a capire come curarmi”. La qualità delle relazioni sociali progressivamente finisce per essere compromessa.
MOTIVAZIONI
La domanda è immediata: “perché si arriva a farsi male fino a tal punto?“
La risposta cambia da un paziente all’altro. Ma volendo semplificare possiamo affermare che secondo gli studiosi, all’origine della dermatillomania c’è un “impulso” rivolto a eliminare un difetto della pelle o una sensazione epidermica sgradita. Un tentativo del paziente di risolvere “un qualcosa” che però non sempre corrisponde a un inconveniente vero e proprio. Le motivazioni però possono essere anche molto più complesse (leggere siti specializzati).
CLINICA
Chi si comporta così in genere è un individuo giovane (non mancano gli adulti) prevalentemente di sesso femminile che in seguito a qualche segno di acne o di altra dermatosi (o anche nulla) incomincia a strizzarsi la pelle e via via prosegue con traumi sempre più forti e profondi. Le ferite create da questi graffi provocano croste ematiche che successivamente guariscono con macchie rosse o cicatrici vere e proprie. Quest’ultime ri-alimentano il ciclo imperfezione-correzione e tutto riprende senza fine per molto tempo. Anche anni.
TERAPIA
E’ meglio essere chiari da subito: la cura della dermatillomania non è mai solo dermatologica. La terapia di questo disturbo non è facile e in certi casi è necessario lavorare con l'aiuto di uno psicoterapeuta. La componente emotiva ha una grandissima importanza e deve essere valutata caso per caso. Per fortuna non tutte le volte bisogna risolverla attraverso uno psichiatra o con gli psicofarmaci.
La mia esperienza ambulatoriale mi ha fatto comprendere che i pazienti affetti da dermatillomania in un primo momento considerano più naturale trovare una soluzione con il dermatologo per le sole conseguenze estetiche. Le motivazioni alla base del disturbo comportamentale sono così delicate che il soggetto stesso preferisce evitare di parlarne (quando è consapevole). Meccanismi automatici e azioni autolesionistiche, giustificate da spiegazioni fantasiose, sono molto ricorrenti e purtroppo resistenti a qualsiasi ragionamento analitico condiviso tanto da impedire di fare chiarezza sulla vera questione in gioco.
COUNSELING (orientamento, sostegno delle potenzialità individuali)
Se però si crea un buon rapporto con il dermatologo ed entro limiti precisi di tempo (non oltre 3-5 mesi), insieme alla cura della pelle si può anche tentare di favorire una “sintonia migliore” con il proprio corpo e il mondo esterno, sempre con il consenso del paziente che deve essere il primo a desiderare di sbloccare questa situazione. Se dopo un intervallo di tempo ragionevole non si intravede alcuna “apertura” allora è necessario ricorrere alla consulenza di uno psicoterapeuta. Il dermatologo deve continuare a rimanere al fianco del paziente per permettere alla pelle di trovarsi nel migliore dei modi quando tutto sarà passato. Infatti in alcuni soggetti le lesioni sono così profonde da infettarsi e lasciare cicatrici persistenti se non trattate tempestivamente. (esiti definitivi).
CASISTICA PERSONALE
In questa scheda riporto un caso emblematico di una giovanissima paziente che ha raggiunto dei buoni risultati grazie ad una specifica terapia dermatologica riparativa insieme a prodotti di “supporto emotivo” non appartenenti alla classe degli psicofarmaci, ma comunque in grado di migliorare il funzionamento della serotonina nel cervello.
La serotonina è una sostanza già naturalmente presente nel sistema nervoso centrale (SNC) che serve tra l’altro a far funzionare bene i circuiti responsabili dell’equilibrio dell’umore e dei comportamenti. In situazioni patologiche si è visto che è possibile migliorare il funzionamento di questi circuiti rinforzando la serotonina. Nella dermatillomania la correzione della serotonina quindi può essere una buona scelta. Esistono anche altri neuromediatori considerati importanti nel controllo della ripetitività dei gesti (dopamina).
La guarigione di questa malattia dipende inoltre dall’ambiente in cui si vive. La fiducia dei genitori o la disponibilità all’ascolto da parte delle persone più vicine è importantissimo in chi arriva a torturarsi la pelle pur di non far uscire allo scoperto emozioni che la mente nasconde a se stessa preferendo “scolpirle” sulla pelle.
OBBIETTIVI DEL DERMATOLOGO
Secondo la mia personale visione delle cose, nella dermatillomania il dermatologo deve assolvere due compiti: proteggere la pelle per evitare segni permanenti, favorire una maggiore consapevolezza del disturbo utile alla soluzione autonoma o a far maturare la decisione di rivolgersi ad uno specialista.
La ragazza portata ad esempio in questa scheda, ha deciso di condividere il suo caso allo scopo di incoraggiare tutti coloro che vivono queste difficoltà a sostegno di qualche possibile fallimento nel corso della cura.
CASI CLINICI
Per chi ha scelto di iniziare direttamente con i casi clinici, si suggerisce di completare la lettura di tutta la scheda.
Caso 1
Ragazza di 21 anni che da più di 12 mesi stava consultando medici tra analisi e accertamenti vari. Gli esami del sangue erano tutti normali come anche la condizione psicologica a prima vista. Invece piuttosto preoccupata era la madre che l’accompagnava.
Fig 01. Dermatillomania, 1° caso. Prima della cura (sinistra). Dopo della cura (destra)
La visita che eseguo in tutti questi casi comporta la mappatura fotografica delle lesioni escoriate più una valutazione “dermoscopica” per apprezzare la profondità delle lesioni. La terapia all’inizio è rappresentata da un emolliente/antisettico ed un integratore utile alla pelle e al SNC ma insisto anche sulla necessità di avere le unghie molto corte. I controlli sono scanditi ogni 30 giorni e vengono eseguiti con gli eventuali accompagnatori accomodati in sala d’attesa.
Al primo incontro evito, se non richiesto diversamente, indagini su eventuali problematiche psicologiche.
Alla fine della prima visita saluto la ragazza verificando qualche piccolo segno di ottimismo sul suo volto dopo un colloquio durato non meno di 40 minuti in cui avevo prospettato delle soluzioni comportamentali e dermatologiche per contenere i danni cutanei.
La paziente continuò a presentarsi a 5 appuntamenti successivi con una cute sempre meno segnata dalle escoriazioni, rintracciabili solo in poche zone del corpo. Alcune questioni emotive vennero a galla da sole per l’instaurarsi di un clima di fiducia e rispetto reciproco. Continuai la terapia topica e quella per bocca senza effetti collaterali (non si citano i farmaci per evitare l’automedicazione inopportuna in questa malattia).
Tutte le croste ematiche furono riparate progressivamente con un pelle rosa ancora in fase di guarigione (esiti transitori). Per fortuna l’esame dermatoscopico, mostrato anche alla paziente, escluse la possibilità di cicatrici permanenti. Le unghie furono tenute sempre cortissime in tutte le visite, fatto fondamentale per impedire ulteriori danni.
Per fortuna questa storia si è conclusa positivamente grazie all'impegno della ragazza che ha “fatto pace” con il suo corpo (e con la sua mente). Un obbiettivo da augurare a tutti coloro che soffrono di dermatillomania.
Fig 02. Le escoriazioni (sinistra) sono riparate con un esito bruno (a destra) destinato a regredire col tempo (esito transitorio)
Fig 03. Prima (sinistra). Dopo la cura (destra)
Fig 04. Prima (sinistra). Dopo la cura (destra)
Fig 05. L'esame dermatoscopico accerta l'assenza di cicatrici (destra)
Fig 06. Unghie della paziente alla 1° visita. Le unghie lunghe sono "strumenti offensivi" da accorciare obbligatoriamente per tutta la terapia.
Caso 2
Si tratta di una donna di 46 anni che da diversi mesi riferiva di sentire qualche irregolarità cutanea sulle spalle accompagnata da sensazioni pruriginose non ben definite. In risposta a questi disturbi la paziente si strofinava ripetutamente la zona e si procurava delle escoriazioni più o meno profonde con le unghie (dermatillomania).
Nessuno di questi inconvenienti logicamente era passato con le terapie topiche classiche.
Fig 07. Dermatillomania, 2° caso. Prima della cura (sinistra). Dopo della cura (destra)
Un approccio al problema più olistico insieme all’applicazione locale di un farmaco che regola i Mastociti (cellule della pelle responsabili del prurito) e la Sostanza P (liberata dalle fibre nervose quando ipersensibili) determinava la risoluzione del problema in circa due mesi.
Le conseguenze prevalenti furono delle aree più scure che nel tempo si sarebbero schiarite (esiti transitori).
Fig. 08. Prima della cura (sinistra). Dopo della cura (destra)
Fig. 09. In questa sede purtroppo la guarigione è avvenuta con alcune cicatrici superficiali (esiti definitivi).
Caso 3-4
Sono riportati due esempi di dermatillomania circoscritta caratterizzata dal fatto che il paziente si concentra solo su qualche punto della sua pelle.
Nel caso di sinistra coesisteva una trisomia 21 (Morbo di Down) che si accompagnava a gesti ripetitivi.
Nel caso di destra un adulto di sesso femminile, non fu possibile ricostruire un’anamnesi significativa per una forte reticenza.
In queste tipologie particolari, la consapevolezza o la motivazione a farsi curare è minima e i risultati non sono buoni.
Fig 10. Dermatillomania 3°-4° caso. Forme circoscritte di escoriazioni neurotiche (dermatillomania)
ALTRE DERMATOSI EQUIVALENTI
Sono considerati molto vicini alla dermatillomania anche altri disturbi che in comune hanno la ripetitività (poco controllata) di gesti finalizzati a procurare danni alla pelle e agli annessi cutanei.
Si tratta delle seguenti patologie:
-Onicofagia (mangiarsi le unghie)
-Dermatofagia (mordersi la pelle intorno alle unghie)
-Tricotillomania (tirarsi i capelli fino a strapparli)
-Onicotillomania (graffiarsi le unghie fino a romperle)
-Cuscinetti delle nocche (succhiarsi o strofinarsi le nocche delle mani)
-Tic cutanei di altro tipo (non riportati nella classificazione corrente)
AVVISO
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upload 2014-10-01
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